‘Het heft in handen? Werk meer samen.’ (deel I van II)

Tekorten in de jeugdzorg

De jeugdzorg is een zorgenkind geworden voor gemeenten. De wachtlijsten, tekorten en uitgaven zijn sinds de invoering van de Jeugdwet in 2015 alleen maar gestegen. Hoe neem je het heft in eigen hand? En hoe houd je de uitgaven binnen de perken? Eerste deel van een tweeluik over de jeugdzorg.

Een wanhopige oproep van gemeenten dwong het Rijk in mei tot een toezegging voor extra geld voor de jeugdzorg: 420 miljoen euro dit jaar en 300 miljoen in 2020 en 2021. Een druppel op een gloeiende plaat, reageerden de gemeenten. Nog steeds liggen de financiële tekorten grotendeels buiten hun controle. De budgetten worden verdeeld en daar moeten de inkoopteams het mee doen. Bovendien moesten gemeenten zich sinds de transitie vooral focussen op de continuïteit van de hulpverlening, niet op innovatie. En ondertussen stijgt de zorgvraag. Om bij het begin te beginnen: waar hebben we het precies over als we het hebben over jeugdzorg? In de Jeugdwet is vastgelegd wat onder de verantwoordelijkheid van gemeenten valt, zoals: het versterken van het opvoedkundig klimaat in gezinnen, wijken, buurten, scholen en kinderopvang, het voorzien in een toereikend aanbod van jeugdhulp en het bepalen en inzetten van de aangewezen vorm van jeugdhulp. Maar er zijn nog meer wetten die invloed hebben op het leven van kinderen – wetten waarvoor gemeenten niet direct verantwoordelijk zijn. “In de uitvoering van de jeugdzorg bestaan grijze gebieden”, zegt Rutger Hageraats, directielid van het Nederlands Jeugdinstituut (NJi). “Maar”, vult hij meteen aan, “die zul je altijd houden. Voor de begeleiding van psychische aandoeningen bijvoorbeeld is zowel de Wet passend onderwijs als de Jeugdwet relevant.” Vooral voor kinderen met meervoudige en complexe problematiek is het vaak lastig te bepalen welke wet of combinatie van wetten van toepassing is. De vraag is echter wel of je het allemaal precies moet willen afbakenen. Hageraats: “Dat leidt in de praktijk tot afschuifgedrag. Terwijl kinderen juist gebaat zijn bij een goede afstemming tussen alle betrokken partijen, of dat nu de school, verslavingszorg, schuldhulpverlening, het consultatiebureau of een vorm van jeugdhulp is. Bovendien: als je het samen goed afstemt, maak je de zorg met elkaar juist efficiënter en goedkoper. Daar ben ik van overtuigd.

Continuüm

Met het oog op die afstemming adviseert de VNG gemeenten om niet rigide vast te houden aan wetgeving, maar om met de betrokken partijen in gesprek te gaan en te blijven. Een andere suggestie is het instellen van een onafhankelijk panel van deskundigen die bij moeilijke casussen advies kunnen geven over de wettelijke grondslag. Maar, zegt de vereniging ook, het is vooral de kunst niet in afgebakende voorzieningen te denken, maar in de wensen van het individu. Ook binnen de Jeugdwet zelf, als er geen andere wetten interveniëren, zien gemeenten de inkoop van zorg veel te veel als een assortiment van scherp afgelijnde producten, zegt Robert Vermeiren, hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie en directeur patiëntenzorg van CuriumLUMC. En dat komt de zorg niet ten goede, vindt hij. “De jeugdzorg is een continuüm, dat loopt van helemaal geen probleem tot heel zware problemen. Dat geheel kun je niet opknippen.” Integrale inkoop van zorg ziet hij als een beter alternatief, waarbij een gemeente met een aantal aanbieders goede afspraken maakt en hiermee het hele continuüm aan zorg kan dekken. Het aanbod is dan meer gericht op de zorgvraag van het individu dan andersom en gemeenten zitten niet vast aan specifieke producten. Dit vraagt wel om een goede vertrouwensrelatie met de aanbieder. Welke inkoopstrategie het beste is, is volgens Hageraats van het NJi op basis van onderzoek nog niet te zeggen. “We zien wel dat integrale inkoop – en dus meer ruimte in de uitvoering – ervoor zorgt dat instellingen en professionals beter in staat zijn maatwerk te leveren.” Geef de aanbieders die ruimte en vrijheid, anders kun je het als gemeente net zo goed zelf doen, zo beargumenteert ook hoogleraar Pierre Koning. Hij komt uitgebreid aan het woord in deel twee van dit tweeluik, in het volgende nummer van Sprank

Inkooplijstjes

Het NJi geeft gemeenten inzicht in de specifieke zorgvragen per gemeente. Hageraats: “We hebben data beschikbaar uit verschillende bronnen. Die kunnen helpen de inkoop in te richten op de vraag van de burger, de kinderen en de gezinnen, in plaats van op het beschikbare aanbod. Steeds meer gemeenten zetten die stap.” Maar is het wel nodig dat elke gemeente een eigen inkooplijstje heeft? Zijn de verschillen dan zo groot? Absoluut niet, zegt Vermeiren. “Dat wordt heel vaak gezegd. En uiteraard zijn er lokale verschillen in benodigde zorg en ondersteuning. In een gemeente als Wassenaar is de vraag anders dan in bepaalde wijken in Den Haag. Maar de basis is hetzelfde, namelijk goede zorg. Jeugdhulp wordt echt niet beter als elke gemeente haar eigen inkoopsystematiek hanteert.” In plaats van zelf een lijstje te maken, kunnen gemeenten beter vaker bij de zorginstellingen aankloppen. Zij kennen de markt al jarenlang en hebben doorgaans een goed beeld van de zorgvraag. Maak daar gebruik van, adviseert Hageraats gemeenten. “Voer hierover het gesprek met die instellingen. In de evaluatie van de Jeugdwet zagen we dat hoe meer ruimte voor dialoog er is tussen beide partijen, hoe groter de tevredenheid. En dat hopen we dan over een paar jaar ook bij de burgers terug te zien.” Andere ongewenste gevolgen van de verscheidenheid bij de inkoop zijn irritatie, kosten en chaos, redeneert hoogleraar Vermeiren. “Bij Curium hebben wij met talloze gemeenten te dealen die het allemaal op een andere manier willen. Afhankelijk van de gemeente – welke zorgproducten zijn ingekocht, hoe is de contractering geregeld? – moet hetzelfde kind met anorexia aan voorwaarden zus of juist zo voldoen, met bekostiging die telkens anders geregeld is.” Meerdere voorbeelden hiervan waren onlangs te lezen in een artikel in NRC. Zo wist een psycholoog te vertellen dat in Nijmegen maximaal 18 uur per verwijzing beschikbaar is voor kinderen met complexe casuïstiek, terwijl dat in Arnhem 56 uur is. ‘Inhoudelijk onverklaarbaar’, merkte deze professional daarbij op.

Ardennen

Belangrijk volgend punt: het inkopen van díe behandelingen die echt effect hebben. Dat is zo makkelijk nog niet. Uit de eerste evaluatie van de Jeugdwet in 2018 bleek dat veel gemeenten toen nog helemaal niet waren toegekomen aan het monitoren van de ontwikkelingen omtrent jeugdhulp – terwijl zich sinds de transitie ook veel nieuwe kapers op de kust hebben gemeld, zoals ggz-aanbieders en advies- en coachingbureaus die een graantje willen meepikken. “Die noemen zich specialistisch”, zegt Vermeiren, “maar zijn ze dat ook? Het is vaak vrij makkelijk om op papier aan de eisen te voldoen.” Hageraats ziet ook steeds meer aanbieders met ogenschijnlijk aantrekkelijke hulpverleningstrajecten die op de lange termijn niet de zorg bieden die kinderen nodig hebben. “Vakantiekampen, reizen naar de Ardennen voor kinderen met gedragsproblemen, zorgboerderijen. Wij vragen ons af of gemeenten niet te veel op bepaalde hypes inspringen.” Effectiviteit is een lastig onderwerp, onderkent hij. Van veel jeugdhulpinterventies is nog niet goed onderzocht of ze daadwerkelijk helpen. Het NJi houdt al jaren een online Databank Effectieve Jeugdinterventies bij. “Gemeenten vragen ons soms of ze alleen de interventies moeten inkopen die in de databank staan. Nee, zeggen we dan. Er staat simpelweg te weinig in om aan alle hulpvragen te voldoen.” Zijn advies: “Bevraag aanbieders over hoe zij aan kwaliteit werken en hun effectiviteit kunnen aantonen. Een kamp is leuk, maar wat is het duurzame effect ervan?” Vermeiren: “Effectiviteit is in veel gevallen moeilijk te meten. Een kind kan de beste behandeling krijgen, maar als de omgeving door bijvoorbeeld armoede geen ondersteuning biedt, dan is het water naar de zee dragen. En andersom kan een kind toch goed terechtkomen dankzij de omgeving, hoewel de behandeling niet goed is. Gemeentelijke inkopers met verstand van zaken zijn dan ook cruciaal. Zij kennen het veld en houden ongewenste aanbieders het beste buiten de deur. Je moet als inkoper behoorlijk wat ervaring en expertise hebben en het regelmatig doen. Gemeenten doen er daarom goed aan hierin samen op te trekken.” (Ook hierover lees je meer in het volgende deel van dit tweeluik, red.).

Concentratieproblemen

Het aantal kinderen dat jeugdzorg krijgt, steeg tussen 2015 en 2017 met 12 procent. Dat wordt tweezijdig geïnterpreteerd. Ouders en jongeren weten hun weg naar zorg bij de gemeente blijkbaar goed te vinden. Maar ook: ouders lijken sneller naar professionele hulp te grijpen. Zo vertelde een huisarts begin juni in de Volkskrant over het aantal kinderen dat na een vechtscheiding in haar praktijk terechtkomt met klachten als hoofdpijn, slecht slapen of concentratieproblemen. Zeven op de tien komen met problemen die terug te voeren zijn op spanningen tussen ouders of een scheiding. Je moet je afvragen of een doorverwijzing altijd passend is, vindt Hageraats. “Na een scheiding hebben veel kinderen moeite zich te concentreren. En in het geval van vermeende dyslexie luidt de vraag: heeft een kind echt een dyslectische aandoening of is het eigenlijk een concentratieprobleem?” Sommige klachten horen er gewoon bij, wil hij maar zeggen. Naast het inkopen van de juiste behandelingen moeten gemeenten dus ook grenzen gaan stellen. De overheid kan hierin meer regie nemen, stelt Vermeiren. “Samen met professionals, aanbieders en gezinnen uiteraard. In de geneeskunde is die discussie al langer aan de gang. De beste diagnostiek, de beste medicijnen, we willen het iedereen aanbieden. Maar dat kan niet. Soms moet de beslissing luiden de behandelingen te beperken. Waar je de grens legt, is natuurlijk een moeilijke discussie. Maar die moeten we niet uit de weg gaan. En de uitkomst moet vastgelegd worden in regionaal of bovenregionaal beleid.” Ook de wijkteams, in allerijl opgezet rond de transitie in 2015, spelen een grote rol in de toename van de zorgvraag, zien beide deskundigen. Goed dat jongeren daar terechtkomen, maar investeer in professionalisering van de wijkteammedewerkers zodat zij méér kunnen opvangen, is hun advies. Vermeiren vergelijkt een goed functionerend jeugdteam met een huisarts, de poortwachter binnen de geneeskunde: is het pluis of niet pluis, moet ik doorverwijzen of afwachten? Hij pleit voor een meerjarig opleidingstraject om de deskundigheid op het gebied van jeugdhulp en jeugdzorg flink te verstevigen. “Dan pas kunnen we stappen maken.”

Regionaal samenwerken

Uiteindelijk hoeven gemeenten natuurlijk niet alles zelf uit te vinden als het gaat om de inkoop van jeugdzorg. En dat kan ook niet. Een kleine gemeente is al kwetsbaar als zij ineens te maken krijgt met twee kinderen die een dure vorm van zorg nodig hebben, bijvoorbeeld in een gesloten instelling. Hageraats: “Dat kun je niet voorzien en ook niet voorkomen. Voor specialistische zorg moeten gemeenten altijd bovenregionale afspraken met elkaar maken. Samen inkopen voor een grotere regio en bijvoorbeeld ook samen besluiten waar een nieuwe instelling komt en wat de omvang daarvan moet zijn. Dit geldt trouwens ook voor grotere gemeenten, hoor. Ook die kunnen niet alles zelf doen.” De beste manier om het heft in eigen hand te nemen, lijkt dus meer samenwerken en elkaar te hulp roepen. Maar maakt de jeugdzorg hiermee niet een stap terug in de tijd? Want hoe zit het dan bijvoorbeeldmet de laagdrempeligheid – tenslotte het doel van de decentralisatie? De evaluatie van de Jeugdwet van vorig jaar liet zien dat regionale samenwerking zo haar nadelen heeft. Het rapport van ZonMw vermeldt dat het belangrijk is dat de gemeenteraad betrokken blijft bij beslissingen over het domein van jeugdzorg, omdat anders de democratische aard van deze beslissingen in gevaar komt. Daarnaast pleit de publicatie voor ‘voldoende ruimte om invulling te geven aan domeinoverstijgend werken op lokaal niveau’. Toch is bovenregionale samenwerking voor gemeenten echt noodzakelijk om de complexe inkoop van jeugdzorg het hoofd te kunnen bieden, bezweert Vermeiren. “Voor de landelijke zorgverzekeraars is het al lastig, terwijl zij complete inkoopteams ter beschikking hebben en volgens een gezamenlijke systematiek werken. Zelfs steden als Rotterdam of Amsterdam zijn te klein om het probleem van de stijgende vraag en oplopende tekorten zelfstandig op te lossen.” Gemeenten laten flinke kansen liggen, waarschuwt hij tot slot. “Ze zijn geneigd alles zelf te doen, omdat regionale samenwerking – begrijpelijk – behoorlijk moeilijk is. Als we het zelf doen, hebben we er de controle over, denken veel gemeenten. Maar dat is een illusie. Ze maken het zo alleen maar chaotischer, onoverzichtelijker en duurder. Willen we de transitie laten slagen, dan is samenwerken cruciaal – en niet alleen tussen professionals. Gemeenten, geef hierin het voorbeeld.”

Bron: Divosa.nl

Auteur: Laura Cuijpers

Beeld: Pexels.com

Datum: September 2019

Meer lezen?

  • Tips van de VNG over aanbesteden: vng.nl (zoek: aanbesteden van jeugdhulp).
  • Meer over de afbakening tussen zorgwetten: vng.nl (zoek: afbakeningskwesties Jeugdwet)
  • Kijk ook eens in de Dabatank Effectieve Jeugdinterventies op nji.nl.
  • Een digitaal handboek met de evaluatie van de jeugdwet en aanbevelingen van de VNG vind je op vng.nl (zoek evaluatie Jeugdwet).